Untuk membanteras penipuan sebagai sebahagian daripada Akta Tuntutan Palsu, kerajaan semakin melihat kepada peraturan 72 jam dan Medicare. Peraturan ini boleh menyusahkan pentadbir hospital kerana mudah melanggar peraturan secara tidak sengaja semasa menyerahkan bil untuk pembayaran balik.
Peraturan 72 Jam dan Medicare
Peraturan 72 jam adalah sebahagian daripada Sistem Pembayaran Prospektif Medicare (PPS). Peraturan itu menyatakan bahawa sebarang diagnostik pesakit luar atau perkhidmatan perubatan lain yang dilakukan dalam tempoh 72 jam sebelum dimasukkan ke hospital mesti digabungkan ke dalam satu bil. Satu lagi cara untuk menyatakan peraturan ialah perkhidmatan pesakit luar yang dilakukan dalam tempoh 72 jam selepas perkhidmatan pesakit dalam dianggap sebagai satu tuntutan dan mesti dibilkan bersama dan bukannya secara berasingan.
Contoh perkhidmatan diagnostik yang diliputi dalam Peraturan 72 Jam termasuk:
- Kerja makmal
- Radiologi
- Perubatan nuklear
- Imbasan CT
- Anesthesia
- Kardiologi
- Perkhidmatan Osteopati
- EKG
- EEG
Perkhidmatan Diagnostik Tidak Berkaitan Termasuk
Salah satu aspek yang lebih mengelirukan dalam peraturan 72 jam ialah perkhidmatan pesakit luar yang tidak berkaitan boleh digabungkan dengan pembedahan pesakit dalam.
Sebagai contoh, katakan seorang pesakit pergi ke pusat pesakit luar hospital dan menjalani x-ray pada kakinya. Dia telah berasa sakit di kaki dan perlu dinilai. Ini kelihatan seperti ia akan dibilkan sendiri, berasingan daripada sebarang tuntutan lain. Walau bagaimanapun, jika pesakit yang sama mendaftar masuk ke hospital dalam masa 72 jam untuk pembedahan pesakit dalam yang dijadualkan sebelum ini, maka x-ray kaki akan dibilkan bersama dengan pembedahan. Pembedahan itu tidak semestinya pada kakinya. Ia boleh menjadi prosedur yang sama sekali tidak berkaitan, seperti pembedahan jantung. Bahagian penting dalam senario ini ialah x-ray ialah perkhidmatan diagnostik.
Perkhidmatan Lain Boleh Dikecualikan
Perbezaan antara "perkhidmatan diagnostik" dan "perkhidmatan lain" adalah kunci untuk memahami cara peraturan 72 jam dan Medicare berfungsi. Mari kita lihat satu lagi senario untuk melihat perbezaan antara keduanya. Pesakit yang sama seperti di atas, selepas mendapati dia menghidap arthritis di kakinya, keesokan harinya kembali ke pusat pesakit luar untuk sesi terapi fizikal. Memandangkan terapi fizikal pada kakinya tidak berkaitan dengan pembedahan jantungnya yang dijadualkan sebelum ini, terapi fizikal boleh dibilkan secara berasingan daripada pembedahan jantung.
Walau bagaimanapun, terdapat pengecualian untuk peraturan ini. Jika terapi fizikal berkaitan dengan pembedahan yang dilakukannya dalam masa 72 jam, maka terapi fizikal digabungkan dengan pembedahan pesakit dalam kerana ia berkaitan. Menggunakan pesakit kami yang sama sebagai contoh, terapi akan digabungkan jika dia menjalani pembedahan kaki kecemasan sejak terapi dijalankan pada kaki yang dibedah.
Simpan rekod
Untuk memastikan bil diproses (dan dibayar) dengan betul, hospital mesti menyimpan rekod yang betul. Ini adalah supaya Medicare boleh mengklasifikasikan setiap pesakit ke dalam Kumpulan Berkaitan Diagnostik (DRG). Setiap bil perubatan mesti mengandungi maklumat berikut untuk memenuhi keperluan:
- Diagnosis (sebab utama pesakit dimasukkan ke hospital)
- Komplikasi dan Komorbiditi (diagnosis sekunder)
- Prosedur yang dilakukan
- Umur pesakit
- Jantina
- Pelupusan pelepasan (adakah ia rutin atau adakah pesakit dipindahkan, dsb.?)
Kekal Patuh
Seperti yang anda lihat, adalah sangat mudah untuk tersilap membuat bil dua kali ganda Medicare. Jika hospital ditangkap melakukan ini, mereka tertakluk kepada pen alti yang besar. Untuk membantu kekal mematuhi undang-undang, sesetengah hospital beralih kepada teknik audit berbantu komputer (CAAT) untuk membantu mengesan bil berasingan yang sepatutnya benar-benar digabungkan.
